Ранняя диагностика локализованных форм рака предстательной железы

Е.И. Велиев
(Московское здравоохранение №2/2004 год, 1.10.2006)

Рак предстательной железы (РПЖ) - заболевание, все более распространяющееся по планете и занимающее лидирующие позиции в статистических отчетах многих национальных медицинских комитетов.

В 2003 году в США выявлено 221 000 первичных случаев рака предстательной железы и 28 000 мужчин умерли от заболевания. Он составляет 30% всех раков у мужчин, исключая рак кожи, занимает первое место по частоте выявления и второе по смертности - 11%.

В России число смертей от РПЖ регистрируется реже: 6,8 человек на 100 000 населения (в США - 17,9).

РПЖ характеризуется непредсказуемостью клинического течения. Некоторые опухоли остаются латентными многие годы, а иные быстро прогрессируют в метастатические заболевания.

Интересно, что изучение аутопсий показывает, что микрофокусы карциномы предстательной железы (ПЖ) обнаруживаются у 30% мужчин в возрасте 30-39 лет. Важно, что обнаружение микрофокусов одинаково по всему миру, в то время как клинический, или "убивающий", рак имеет географические предпочтения. Клинически значимый РПЖ встречается чаще у мужчин западных стран в сравнении с мировым сообществом.

Примерно 75% мужчин 80 лет и старше имеют гистологические признаки злокачественного процесса, в то время как у мужчин 50 лет вероятность гистологических находок РПЖ составляет 30-40%, но только 8% мужчин имеют клинически подтвержденный РПЖ. Хотя примерно у 60% мужчин первоначально диагностируется локализованное заболевание, только около половины этих опухолей действительно являются ограниченными пределами ПЖ, что часто выясняется лишь после операции.

Простатический специфический антиген (ПСА)

ПСА является наиболее полезным и используемым биохимическим маркером для выявления РПЖ. Он является протеином, секретируемым простатическим эпителием. Так как ПСА выделяется в сыворотку как доброкачественной, так и злокачественной тканью предстательной железы, то является органспецифическим, а не раковоспецифическим.

Следует отметить основные причины повышения уровня ПСА:

·         Разнообразие тест-систем для определения уровня ПСА;

·         Рак предстательной железы;

·         Возрастные вариации;

·         Острая задержка мочи;

·         Состояние после исследований мочеполовых путей (пальпация предстательной железы, биопсия, цистоскопия, трансуретральная резекция (ТУР) и др. операции);

·         Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) больших размеров;

·         Простатит (в том числе гранулематозный);

·         Абсцесс предстательной железы;

·         Медикаменты (антагонисты кальция, нитраты и др.).

ПСА существует в двух видах: связанный ПСА, соединенный с ингибиторами протеаз (альфа-1-антихимотрипсин или альфа-2-макроглобулин), и свободный. Чаще всего определяют общий ПСА, содержащий как свободный, так и связанный компоненты.

Именно внедрение ПСА позволило ввести понятие стадии T1c, описываемое как неопределяемая при пальпации опухоль, выявленная при биопсии предстательной железы по поводу повышенного уровня ПСА. ПСА-скрининг выявляет 90% пациентов с клинически локализованными формами и 86% с патоморфологически локализованными формами. С другой стороны, только 30% пациентов с раком предстательной железы, у которых заболевание обнаружено вначале при пальпации, имеют локализованный процесс.

Второй важный момент раннего обнаружения - вовлечение лимфатических узлов (ЛУ). До внедрения ПСА 25 - 50% пациентов имели позитивные ЛУ. В эру ПСА частота подобных находок снизилась до 2-3%. Если скрининг ПСА начинали в возрасте 50 лет (или 45 лет в популяции с высоким риском), то ежегодное определение являлось высокоэффективным методом.

В совокупности с радикальным лечением этот подход приводит к существенному снижению смертности. Физиологическим значением ПСА у мужчин старше 50 лет является уровень до 4 нг/мл (многие авторы предлагают снизить эту границу до 2-2,5 нг/мл). Уровень ПСА от 4 до 10 нг/мл составляет так называемую "серую зону", в пределах которой вероятны как ложноположительные, так и ложно-отрицательные результаты.

При повышении общего ПСА свыше 10 нг/мл частота выявления РПЖ резко возрастает. При ПСА < 4нг/мл 84% раков простаты - локализованные, в то время как 16% имеют внекапсулярный рост.

Существует статистически значимая позитивная корреляция между сывороточным ПСА и степенью дифференцировки в образцах после РПЭ. Можно предположить, что рак предстательной железы с ПСА < 4 нг/мл имеет более благоприятные характеристики, чем с более высоким уровнем. Уровень сывороточного ПСА зависит от объема как самой предстательной железы, так и опухоли, степени ее дифференцировки и стадии, однако не является надежным прогностическим фактором в определении клинической или патологической стадии.

На основании исследования 400 мужчин с раком предстательной железы выявлено, что почти 40% случаев заболевания может быть пропущено при использовании лишь уровня общего ПСА.

Плотность ПСА

Наиболее частой причиной повышения уровня общего ПСА при отсутствии рака предстательной железы, является ДГПЖ. Внедрение плотности ПСА представляет собой попытку дифференцировать рак от доброкачественных процессов.

Плотность является отношением общего ПСА к объему предстательной железы (измеренному при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ)). При плотности ПСА более 0,15 риск рака увеличивается.

Диагностическая ценность плотности ПСА возрастает тогда, когда уровень общего ПСА находится в пределах "серой зоны" (от 4 до 10 нг/мл).

Прирост ПСА

Другим полезным производным является прирост ПСА. Если он увеличивается более чем на 0,75 нг/мл в год, это указывает на большую вероятность присутствия рака предстательной железы. Избыточный годовой прирост ПСА способен указать на возникший рак за 9 лет до развития клинической картины заболевания.

Следует указать, что прирост ПСА имеет ограниченную ценность, так как требует проведения не менее трех измерений на протяжении 18-24 месяцев.

Процентное соотношение свободного ПСА

Большая часть ПСА в сыворотке связана с альфа-1-антихимотрипсином. Christensson A. et al. впервые сообщили о том, что у пациентов с РПЖ происходит относительное увеличение связанного ПСА в сравнении со свободной фракцией и, наоборот, при ДГПЖ увеличивается доля свободного ПСА. Поэтому прибегают к определению соотношения свободного ПСА к общему, которое уменьшается при вероятном злокачественном характере новообразования.

Критическим является соотношение в 15%. Использование отношения свободного ПСА к общему повысило специфичность исследования на 22%. Применение соотношения целесообразно при уровне общего ПСА в пределах от 4 до 10 нг/мл.

Следует также отметить, что определение соотношения является более точным маркером у мужчин с малым объемом ПЖ (менее 40 мл).

Это обстоятельство указывает на возможность использования метода у относительно молодых мужчин с предстательной железой небольших размеров. На основании полученных данных рекомендована биопсия ПЖ у мужчин с уровнем ПСА - 2,6-4,0 нг/мл и без пальпаторных изменений, если % свободного ПСА указывает на вероятный рак предстательной железы. Учитывая низкую специфичность показателя, рекомендуют использовать его при принятии решения по поводу повторной биопсии.

Следует указать на важную группу пациентов, нередко ускользающих от динамического наблюдения. Это мужчины, перенесшие трансуретральную резекцию и открытое удаление аденомы предстательной железы (чреспузырно или позадилонно).

Оставление периферической зоны ПЖ при операции сохраняет вероятность развития рака, однако следует учесть закономерное снижение уровня общего ПСА пропорционально удаленной при операции ткани ПЖ. Снижение общего ПСА составляет 0,11 нг/мл на каждый грамм убранной ткани. Следовательно, для пациента появляется новая точка отсчета уровня ПСА, и она будет ниже предшествующего уровня.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Применение ПСА и ПРИ является лучшим сочетанием в выявлении рака предстательной железы.

Пальцевое исследование позволяет выявить до 20% клинически значимых РПЖ при ПСА менее 4 нг/мл. Почти половина пальпируемых образований оказывается после биопсии злокачественными опухолями.

Наиболее частой локализацией рака предстательной железы является ее периферическая зона, где и пальпируются до 80% опухолей. Как правило, доступными для пальпации являются опухоли более 5-7 мм. Возможно лишь весьма приблизительное определение распространенности новообразования, так как пальпируются опухоли начиная с T2а, однако почти в 60% случаев имеет место недооценка стадии.

Позитивная предсказательная ценность раздельно ПРИ и ПСА в выявлении рака составляет 31,4% и 42,1% соответственно. Сочетание этих тестов позволяет повысить ее до 60,6%.

Если ПСА ниже 1 нг/мл, то риск обнаружения рака предстательной железы составляет 5%. Однако при уровне более 1 нг/мл, позитивная предсказательная ценность существенно выше.

Результаты подтверждают, что ПРИ может помогать в обнаружении опухолей, которые являются клинически значимыми и имеют высокую вероятность радикального излечения.

Биопсия предстательной железы

Биопсия предстательной железы обычно выполняется для подтверждения или исключения диагноза: Рак.

Показаниями для биопсии являются:

·         Патогномоничные изменения при ПРИ;

·         И/или повышение уровня ПСА.

·         Стадирование также является пока занием для биопсии предстательной железы. Например, поражение семенных пузырьков или перипростатической клетчатки свидетельствуют в пользу местнораспространенного процесса.

Магнитно-резонансное исследование (МРИ)

МРИ с эндоректальным датчиком обладает высокой разрешающей способностью по отношению к предстательной железе и окружающим тканям. Однако энтузиазм по широкому применению метода для клинического стадирования рака предстательной железы уменьшился прежде всего из-за низкой предсказательной ценности обнаружения экстрапростатического распространения.

Эндоректальное МРИ имеет 97% чувствительности, 58% специфичности, 95% позитивной предсказательной ценности и 70% негативной предсказательной ценности при определении локализации опухоли. Использование МРИ целесообразно у пациентов с двумя или более предварительными негативными биопсиями и сохраняющимся риском рака предстательной железы на основании изменений ПСА и его производных.

Заключение

Очевидно, как ранняя диагностика, так и лечение пациентов с раком предстательной железы имеют определяющее влияние на последующее течение заболевания. Не далее как несколько лет назад большое число пациентов обращались к врачу уже с костными метастазами.

Внедрение ПСА и ТРУЗИ привело к установлению диагноза в гораздо более ранних стадиях. Это позволило радикально излечивать заболевание.

При определении местного распространения процесса главным моментом является решение вопроса о том, ограничен ли он предстательной железой (локализованная форма) или выходит за пределы органа (местнораспространенная форма). Это обстоятельство служит ключевым моментом в выборе последующих методов лечения. Необнаруженное экстрапростатическое опухолевое распространение может привести к неполному удалению и повышает риск рецидивирования.

Современные методы для локального стадирования включают ПРИ, определение общего ПСА, выполнение биопсии под контролем ТРУЗИ и эндоректальное МРИ. Недостаточная чувствительность этих методов приводит к недооценке стадии в 50% случаев. Последнее обстоятельство заставляет продолжить поиск эффективных клинических и лабораторных методов и их сочетаний для улучшения точности ранней диагностики РПЖ.

Е.И. Велиев