info@isono.ru

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ НАВЕДЕНИЕМ

 

ИНВАЗИВНАЯ СОНОГРАФИЯ

invasive sonography

..Не существует какой-то местечковой науки или местечковой медицины. Есть мировая наука и мировая медицина...

Алексей Кривошапкин, нейрохирург, г.Новосибирск

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕЙ ИНФИЦИРОВАННОЙ ЗАБРЮШИННОЙ ФЛЕГМОНЫ, ВОЗНИКШЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ И АМПУЛЫ БДС ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОТОМИИ

Практическое наблюдение:

Пациенту (муж., 58 лет) с диагнозом "Хронический калькулезный холецистит" в плановом порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

В послеоперационном периоде на 4-е сутки возникла механическая желтуха. При УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости, дилатация желчных протоков, холедохолитиаз. Вследствие желчной гипертензии возникла несостоятельность культи пузырного протока, истечение желчи в брюшную полость.

Выполнено:

·         Релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости.

·         ЭРХПГ+ЭПТ+МЛЭ;

На 2-е сутки после ЭРХПГ+ЭПТ+МЛЭ возникла гипертермия 390С, сформировался инфильтрат в правой половине живота.

При УЗИ на 3-и сутки после ЭРХПГ+ЭПТ+МЛЭ выявлен ретродуоденальный инфильтрат и подозрение на включения пузырьков газа в инфильтрате:

 

При КТ органов брюшной полости на 4-е сутки после ЭРХПГ+ЭПТ+МЛЭ подтвержден инфильтрат правой половины живота с ретродуоденальным жидкостным скоплением и газом (высказано предположение на перфорацию ДПК):

 

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости на 5-е сутки после ЭРХПГ+ЭПТ+МЛЭ определяется небольшое количество газа в желудке и тонкой кишке в мезогастрии на уровне L2 слева. M.psoas слева четко контурируются, справа не визуализируются. Справа на уровне L1-4 определяется затемнение забрюшинного пространства, на фоне, которого определяются мелкие нечеткие газовые пузырьки, расположенные на разном расстоянии друг от друга. Отмечается незначительный левосторонний сколиоз. Умеренное количество содержимого по ходу левых отделов толстой кишки:

 Прямая обзорная рентгенограмма Боковая обзорная рентгенограмма
  


При УЗИ на 6-е сутки после ЭРХПГ+ЭПТ+МЛЭ визуализируется ограниченное жидкостное скопление в ложе желчного пузыря до 15 мм в диаметре, инфильтрат правой половины забрюшинного пространства, без жидкостных скоплений доступных дренированию под УЗ.

При УЗИ на 7-е сутки после ЭРХПГ+ЭПТ+МЛЭ визуализируется инфильтрат, состоящий из ДПУ, правой половины толстой кишки, корня брыжейки толстого и тонкого кишечника, забрюшинной клетчатки правой половины живота. 
В инфильтрате лоцировались жидкостные скопления с газом:
  • в ложе удаленного желчного пузыря;
  • позади вертикальной ветви ДПК;
  • в корне брыжейки тонкой кишки справа;
  • в преренальном пространстве справа;
  • в параколической клетчатке справа;
  • в тазовой клетчатке справа.
При этом в самой поджелудочной железе отсутствовали признаки поражения, при диаметре ГПП в пределах нормы:


На 7-е сутки после ЭРХПГ+ЭПТ+МЛЭ: Выполнено под М/А чрескожное дренирование жидкостного скопления в ложе удаленного желчного пузыря и множественное дренирование забрюшинных скоплений жидкости и газа под УЗ наведением однопросветными дренажами pig-tail 9F методом стилет-катетера. 

Рентгеновская фистулография через однопросветные дренажи мелкого калибра 9 F (прямая проекция):
   Обзорная рентгенограмма
с рентгенконтрастными дренажами
pig-tail 9F
  Введение контраста в 
      ретродуоденальные дренажи

 Введение контраста в 
      ретродуоденальные дренажи
 
 Введение контраста в дренажи
параколон и таза 		 Введение контраста в дренажи
араколон и таза		Введение контраста в дренажи
параколон и таза 
   
 Введение контраста в дренажи
параколон и таза		Аспирация контраста Аспирация контраста 
   

Рентгеновская фистулография через дренажи мелкого калибра 9 F (боковая проекция):
    

На 4-е сутки после первичного мелкокалиберного дренирования под УЗ, под рентгенотелевизионным контролем выполнена замена дренажей 9F на двухпросветные дренажи крупного калибра 8 мм и один однопросветный дренаж pig-tail 12 F.:


Перед заменой дренажей при введении контраста в полости деструкции через ретродуоденальный дренаж  контрастировались холедох и ДПК.

Через четверо суток после первой замены дренажей выполнена следующая замена двухпросветный дренажей 8 мм на двухпросветные дренажи более крупного калибра 12 мм.

В послеоперационном периоде по дренажу из ретродуоденальной зоны выделялось в сутки до 500 мл мутной серозной жидкости с активностью амилазы 114.581,0 Ед/л

По дренажу из ложа желчного пузыря выделяется до 20 мл желчи.
По остальным дренажам - только гнойный детрит с микросеквестрами (без примеси желчи) и панкреатический сок.
При РХПГ через БДС установлен внутренний стент 3 мм в холедох.

Клинически: состояние тяжелое, температура до 390С (объективно и по данным лаборатории у пациента ССВО), питание только через назоеюнальный зонд.

Еще через четверо суток после замены дренажей выполнено дополнительное дренирование прямым гнойной полости забрюшинно в тазу справа прямым однопросветным дренажом 14F, методом стилет-катетера и коррекция с заменой ретродуоденального дренажа, по которому отделялось до 500 мл/сут панкреатического сока, из-за миграции:


Рентгеновская фистулография через после замены дренажей на двухпросветные дренажи крупного калибра 12 мм (прямая проекция):
 Обзорная рентгенограмма
с рентгенконтрастными дренажами
pig-tail 9F и 12F, прямым 14F		 Введение контраста в 
ретродуоденальный дренаж 12F		Введение контраста в
двухпросветный
ретродуоденальный дренаж 
   
Аспирация  контраста из
ретродуоденальных дренажей		Введение контраста в дренаж
 pig-tail 9F в ложе желчного пузыря		Введение контраста в дренаж
 pig-tail 9F в ложе желчного пузыря 
   
 Введение контраста в дренажи
параколон и таза		Введение контраста в дренажи 
параколон и таза		Аспирация контраста 
   

После замены дренажей на двухпросветные крупнокалиберные, активного болюсного промывания полостей растворами антисептиков, отмечено уменьшение количества гнойного отделяемого по дренажам, уменьшение выделения панкреатического сока по ретродуоденальному дренажу до 100 мл/сут, значительное уменьшение полостей в размерах (см.фистулографию). 

Отмечается увеличение до 400 мл выделения желчи по дренажу, установленному в ложе желчного пузыря.
При фистулографии контраст из подпеченочного дренажа попадает во фрагмент культи шейки желчного пузыря большого диаметра (со скрепками), далее через пузырный проток во внепеченочные желчные пути. 
Установленный ранее эндоскопический внутренний стент в желчные протоки заменен на назобилиарный дренаж (НБД).

Клинически: отмечено улучшение, температура нормализовалась до 36,60С, возобновлено питание через рот.
Таким образом, синдром системного воспалительного ответа у пациента регистрировался в течение четырех недель.

Проводилось фракционное 6 р/сутки промывание дренажей (кроме подпеченочного) растворами антисептиков.
Гнойное отделяемое по забрюшинным дренажам значительно уменьшилось, очистилось, количеств детрита стало меньше, секвестры не отмываются, панкреатический сока выделяться прекратил.
Но, выделение желчи по подпеченочному дренажу увеличилось до 600 мл, по НБД - 300 мл/сут.

В операционной: 
УЗИ - недренированных жидкостных скоплений и секвестров не выявлено. Холедох с НБД расширен до 14 мм.
Рентгеновская фистулография - контраст из подпеченочного дренажа попадает во фрагмент культи шейки желчного пузыря большого диаметра (со скрепками), далее через пузырный проток во внепеченочные желчные пути. Во внепеченочных желчных путял лоцируется адекватно установленный НБД, протоки адекватно заполняются контрастом, но сброса контраста мимо НБД в ДПК не отмечено.
Забрюшинные полости значительно очистились, секвестров нет. Размер полостей уменьшился, вследствие этого дренажи изменили свое направление и часть из ниж не адекватно дренирует полости.
Под м/а и рентгентелевизионным контролем выполнена обратная замена ретродуоденального двухпросветного дренажа на однопросветный 14F и через этот же канал в нижнюю полость забрюшинно справа установлен дренаж однопросветный 14F (сверху вниз до дна полости).
Ранее установленный дренаж однопросветный 14F в забрюшинную полость таза развернут и устаноовлен снизу-вверх.
Остальные дренажи заменены на новые аналогичные (кроме подпеченочного pig-tail 9F и забрюшинного pig-tail 12F).
Дренирование адекватное.
 В операционной Дренажи (7 шт)
  
 НБД (в виде двойной восьмерки).
Три ретродуоденальных дренажа установлены
к нижнему изгибу НБД (зона БДС).
Параренальный дренаж - отдельно.		 В забрюшинной полости в тазу два
дренажа установлены навстречу
друг другу на весь диаметр полости
  



ОБСУЖДЕНИЕ:
  1. Видимо, при лапароскопическом удалении пузырь пересечен по шейке с оставлением фрагмента пузыря и длинного пузырного протока. Это нарушение техники холецистэктомии, по всей видимости, и повлекло за собой миграцию конкрементов в общий желчный проток в раннем послеоперационном периоде (возможно конкремент был выдавлен в проток в момент манипуляции с оставленной шейкой пузыря.
  2. Действительно имело место ятрогенное повреждение задней забрюшинной стенки ДПК или только задней стенки ампулы БДС (отсутствовало истечение кишечного содержимого) при ЭПТ.
  3. Несмотря на относительно раннее выявление признаков забрюшинного повреждения ДПК, активные инвазивные манипуляции были произведены с отсрочкой. Возможность дренировать забрюшинные жидкостные скопления под УЗ наведением появилась только спустя несколько суток.
  4. Возможно имело смысл попытаться как можно раньше эндоскопически установить панкреатические и желчный внутренние (потерянные стенты) или наружные дренажи (НБД, НПД)? Возможно это предотвратило бы истечение панкреатического сока в забрюшинную клетчатку и позднюю несстоятельность культи желчного пузыря.
  5. В отличие от классического некротического панкреатита с забрюшинной инфицированной некротической флегмоной, в данной ситуации массивных некротических зон и выраженной секвестрации в забрюшинной клетчатке не отмечено.
  6. Выделение большого количества желчи по дренажу из ложа желчного пузыря, начавшееся через 8 дней после дренирования, следует расценивать как позднюю несостоятельность культи желчного пузыря в условиях гнойного процесса. Подтекания кишечного содержимого и желчи через ретродуоденальные дренажи не отмечено в течение всего послеоперационного периода (при том, что холедох и ДПК контрастировались при фистулографии через дефект в задней стенке ДПК). По ретродуоденальным дренажам отмечено выделение только панкреатического сока до 500 мл/сутки.
По мере очищения и облитерации полостей дренажи последовательно в обратном порядке заменялись на более тонкие и удалялись:
Оставлен один дренаж у желчного свища и два однопросветных дренажа диаметром 5 мм оставлены в каналах для облитерации "от дна":


Поле полного прекращения отделяемого по двум забрюшинным дренажам и последовательного их подтягивания, для укорочения и облитерации канала "от дна", дренажи удалены:


Дренаж в желчном свище оставлен до разобщения свища.

Через 8 дней выделение желчи по дренажу прекратилось, дренаж был удален.
Пациент выписан на амбулаторное лечение.
При контрольном УЗИ через месяц патологических изменений в поджелудочной железе не выявлено.

  • Новиков С.В. 
  • кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
  • специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука 
  • НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва


    • P.S. При подготовке материалов практического наблюдения выполнен обзор зарубежной прессы по данной теме и результаты синтезированы в представленном ниже материале:

    Методы лечения повреждения БДС, желчного протока, 12-перстной кишки при ЭРПХГ (ЭПТ, литоэкстракция, стентирование, дренирование) (по данным зарубежных источников)

    №

    Сроки диагностики и признаки повреждения

    Метод лечения

    1

    Диагностировано в момент ЭРПХГ

    Ушивание через эндоскоп (скрепки, клипсы); при невозможности ушить эндоскопически - лапаротомия с ушиванием дефектов

    2

    Диагностировано в первые часы после ЭРПХГ (до 24 ч)

    Ушивание через эндоскоп (скрепки, клипсы) или лапаротомия с ушиванием дефектов

    3

    Диагностировано до 24 ч после ЭРПХГ (ретродуоденальный газ с жидкостным скоплением)

    Оперативно открыто или чрескожное дренирование, и эндоскопические стенты (НБД, НПД)

    4

    Диагностировано позже 24 ч после ЭРПХГ (ретродуоденальный газ без жидкостного скопления)

    Консервативно и эндоскопические стенты (НБД, НПД)

    5

    Диагностировано позже 24 ч после ЭРПХГ (ретродуоденальный газ с жидкостным скоплением без секвестров)

    Чрескожное дренирование и эндоскопические стенты (НБД, НПД)

    6

    Диагностировано позже 24 ч после ЭРПХГ (ретродуоденальный газ с жидкостным скоплением и секвестрами)

    Оперативно открыто и эндоскопические стенты (НБД, НПД)

    7

    Пневмомедиастинум после ЭРПХГ

    Консервативное лечение


    №

    Хирургические и эндоскопические методы лечения, применяемые в лечении перфорации ДПК при ЭРПХГ(по данным зарубежных источников)

     1

    Ушивание дефекта ДПУ через эндоскоп (скрепки, клипсы)

     2

    Лапаротомия с ушиванием дефектов

     3

    Лапаротомия, дренирование жидкостных скоплений, некротической флегмоны, некрсеквестрэктомия

     4

    Люмботомия справа, дренирование жидкостных скоплений, некротической флегмоны, некрсеквестрэктомия

     5

    Косые разрезы справа (правый фланк, таз), дренирование жидкостных скоплений, некротической флегмоны, некрсеквестрэктомия

     6

    Изоляция привратника и обходной гастроэнтероанастомоз

     7

    Дуоденоеюностомия по РУ

     8

    Эндоскопический желчный стент

     9

    Эндоскопический панкреатический стент

     10

    Назобилиарное дренирование (НБД)

     11

    Назопанкреатичекое дренирование (НПД)

     12

    Чрескожное дренирование жидкостных скоплений

     13

    Дренирование холедоха Т-образным дренажом и дуоденостомия

     14

    Ушивание раны ДПК с прядью сальника

    Консервативное лечениеперфорации ДПК при ЭРПХГ(изолированное или в комплексе с хирургическими/эндоскопическими методами)

     1

    Соматостатин

     2

    Антибиотики широкого спектра действия

     3

    Ингибиторы протеиновой помпы

     4

    Голодание

     5

    Декомпрессия желудка через назогастральный зонд

     6

    Энтеральное питание через назоеюнальный зонд

     7

    Парентеральное питание

    Ранения разделяют по локализации, что диктует различную тактику:

    Если ранение распознано в ходе ЭРХПГ:

    1.       Повреждение струной желчного или панкреатического протока:

    • Голод;
    • Антибиотики;
    • Клиническое наблюдение.
    2.      Повреждение в периампулярной зоне:
    • Билиарный стент или НБД;
    • Голод, антибиотики;
    • КТ, оперативное лечение при наличии ретроперитонеального жидкостного скопления;
    • Клиническое наблюдение, оперативное лечение при ухудшении состояния в течение 24 часов.
    3.      Перфорация ДПК:
    • Оперативное лечение.

    При появлении болей в животе после ЭРХПГ показано выполнение КТ, и дальнейшая тактика зависит от результатов КТ:

    1.      При поступлении контраста за пределы ЖКТ – оперативное лечение

    2.      При наличии только ретроперитонеального газа:

    • голод, антибиотики;
    • повторная ЭРХПГ для установки билиарного стента;
    • клиническое наблюдение, при ухудшении состояния в течение 24 часов – оперативное лечение;
    • серии КТ, при появлении ретроперитонеальной жидкости – оперативное лечение.
    3.      При наличии ретроперитонеальной жидкости – оперативное лечение.

    Все повреждения разделены на:

    1.      Интраперитонеальные (диагностировано в ходе ЭРХПГ):

    • ранения дна (клипирование);
    • ранение восходящей ветви дуоденум (ушивание ранения, дренирование общего желчного протока Т-образным дренажам и дренирование брюшной полости);
    • ранение боковой стенки дуоденум (клипирование, либо ушивание дефекта и дренирование брюшной полости).
    2.      Ретроперитонеальные (диагностировано в ходе ЭРХПГ) - НБД и гастроинтестинальная декомпрессия.
    © 2013 www.iSono.ru, Все права защищены.
    При использовании материалов сайта активная ссылка на него обязательна