ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЗИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основной сложностью интраоперационной ориентировки в патологически измененных тканях панкреатодуоденальной зоны является то, что привычная ультразвуковая картина злокачественной опухоли поджелудочной железы (ПЖ) – гипоэхогенное округлое образования с нечеткими контурами, интраоперационно выглядит как образование средней эхогенности, сходное с неизмененной частью железы, имеющее только хаотичное строение (изображение) ткани опухоли и часто имеющее четкую границу.
Методология выполнения интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) укладывается в одно слово - полипозиционность.
Ниже приведен этот алгоритм исследования ДПК, позволяющий последовательно оценивать эхографические характеристика и уменьшить количество диагностических ошибок:
- Оценка обнаруженного патологического изменения в кишечной стенке (локализация, форма, контуры, размеры, структура, распространенность в слоях стенки, взаимоотношения патологического изменения с окружающими органами и тканями;
- Оценка состояния регионарных узлов двенадцатиперстной кишки;
- Оценка результатов ультразвукового исследования возможных отдаленных метастазов злокачественной опухоли двенадцатиперстной кишки;
- Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования;
- Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации (цветовое допплеровское исследование);
- Анализ диагностической ситуации для выработки рекомендаций по тактике последующего обследования;
- Сопоставление результатов эхографии с данными эндоскопических и радиологических исследований, а также с результатами выполнения хирургических вмешательств и последующих гистологических исследований препарата;
Выявление осложнений, связанных с вовлечением в язвенный процесс близлежащих органов.
Одними из проявлений опухоли являются вовлечение в процесс желчевыводящего и главного панкреатического протоков, большого дуоденального сосочка (БДС).
При развитии стеноза вышеперечисленных органов лоцируется увеличение диаметра желчевыводящих или главного панкреатического протока. Выявление в просвете протоков пузырьков газа может свидетельствовать о нарушении автономности билиарной и панкреатической систем: разрушение сфинктерного аппарата, формирование внутренней фистулы осложненной соответственно холангитом или вирсунгитом.
При методичном осмотре протоковой системы с вышеперечисленными УЗ признаками выясняется уровень стриктуры и предположительное место формирования внутреннего свища. В случаях, когда причиной выявленных структурных изменений будет опухоль, в ткани ПЖ будут зафиксированы характерные для опухоли УЗ признаки.
Дифференциальная диагностика осложненного язвенного и опухолевого поражения.
Во многих случаях хроническая язва ДПК вызывает значительные разрушения в дуодено-панкреато-билиарной зоне, которые при первом взгляде вызывают ассоциации только с опухолью.
Однако для врача УЗД наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика опухоли ПЖ, БДС, ТОХ, ДПК, хронического осложненного панкреатита и язвенного поражения с выраженным отеком, нарушающим дифференциацию слоев стенки, нарушением перистальтики кишки, сужением просвета. Если эти изменения сочетаются с билиарной или панкреатической гипертензией, инфильтрацией предлежащей паренхимы ПЖ то возможность дифференциальной диагностики осложняется.
У пациентов с желудочно-кишечными новообразованиями УЗИ лимфоузлов имеет высокую чувствительность и специфичность, когда диаметр лимфатического узла 10 мм и более принят за признак метастатического поражения. Злокачественные лимфатические узлы являются гипоэхогенными и имеют резкую границу, по сравнению с размытой границей и увеличенной эхогенностью реактивных воспалительных лимфатических узлов.
Однако выявление регионарной лимфаденопатии скорее уведет поиск в сторону опухолевого поражения, так как УЗ диффдиагностика неспецифического лимфаденита при воспалительном и неопластическом процессе в большинстве случаев не позволяет отличить от метастазов.
Различные технические возможности лечебных учреждений по выявлению опухоли ПЖ.
Применение ИОУЗИ значительно расширяет возможности оперирующего хирурга в выявлении скрытых за грубыми рубцовыми, фиброзными изменениями сосудов и протоковых структур, границ опухоли и опухолевой инвазии в магистральные сосуды. Применение данного метода позволяет правильно выстраивать план операции, снижает количество осложнений,
Немаловажной является возможность контроля над результатами собственных исследований, путем многократного осмотра пациента на всех этапах диагностики и хирургического лечения и получения морфологического подтверждения ультразвуковых признаков структурных изменений.
Интраоперационная сонография, позволяет получить практически беспрепятственное изображение внутренних органов с высоким разрешением из-за возможности поместить датчик на исследуемый орган.
Существуют особенности выполнения интраоперационной сонографии, которые необходимо учитывать при проведении исследования.
Прежде чем приступить к проведению исследования специалист должен иметь план его проведения, а конкретно, как и при любом опыте, должна быть четко сформулирована цель и задачи исследования, конкретные вопросы. На которые должны быть даны четкие отчеты. Поскольку если не будет выполнено это условие, то ни сам исследователь, ни хирургическая бригада не получит ясной интраоперационной ультразвуковой картины операционного поля, будут совершены ошибки по забывчивости, нечеткой концентрированности внимания. Так как исследователь находится в жестких временных рамках, то, не имея четкого плана исследования и ясно сформулированных задач, он будет метаться, пытаясь описать кажущиеся на данный момент важными проблемы. Повышается вероятность ошибки, упущения важных деталей в сложившейся ситуации.
С этой целью считаю необходимым:
- Сформулировать общие правила, план, схему выполнения ИОУЗИ.
- Описать методику ИОУЗИ при конкретных патологических состояниях и хирургических ситуациях.
Имея перед глазами конкретные схемы и правила, коллеги специалисты смогут объективно оценить их недостатки и достоинства, и в дальнейшем совместно выработать приемлемые для всех условия, стандарты, единые требования к ИОУЗИ.
В начале следует отметить некоторые особенности ИОУЗИ:Это необходимо для преодоления нескольких препятствий – большой размер органа, патологического очага, опухоли и т.д., затрудняющий ориентировку внутри него и невозможность осмотреть все части объекта без исключения, если в распоряжении только один датчик с высокой частотой – высокое поглощение сигнала и за счет этого небольшая глубина осмотра. В тоже время большая частота дает более четкую УЗ картину. Стремление же увеличить частоту излучения сдерживается физическими ограничениями, связанными с затуханием ультразвуковых колебаний в биологических тканях, т.е. уменьшается максимальная глубина получения эхо-сигнала приемлемого уровня как для получения серо-шкального изображения, так и для измерения доплеровского сдвига частоты.
Интраоперационные датчики должны быть не только разными по частоте, но и по форме, необходимы как линейные, так и микроконвексные. Что позволяет индивидуализировать смотр в зависимости от операционной ситуации и выполнять вмешательства под контролем ультразвука не испытывая неудобства от отсутствия датчика необходимого для решения конкретной задачи. Следовательно, для того чтобы хирург мог решить любую интраоперационную задачу, он должен быть вооружен хотя бы минимальным набором интраоперационных ультразвуковых датчиков.
Третье. Если датчик устанавливается непосредственно на исследуемый орган, особенно если этот орган или участок тканей мал по размеру, не имеет достаточной упругости (полый орган и его стенка, поверхностно расположенные образования в паренхиматозных органах), то он деформируется, сминается при прижатии поверхности датчика к нему для создания необходимого контакта. Для исключения данного феномена необходимо создать акустическое окно за счет интерпозиции другого органа – печень, сальник, кишка, желудок или заполнения брюшной полости жидкостью. Однако последний способ несколько хуже, так как при высокой частоте в жидкости и исследуемых органах возникает большое количество артефактов, особенно в процессе перемены позиции датчика.При проведении мобилизации органов, вскрытии протоковых структур между листками брюшины, клетчаточные пространства попадает воздух, который всегда для специалиста УЗД является практически непреодолимым препятствием и создает необоснованные затруднения при проведении ИОУЗИ. При вскрытии полых органов (пересечение кишки, протоков и т.д.) в их просвете отсутствует естественное количество содержимого (желчь, панкреатический сок и т.д.) стенки органов спадаются, что создает дополнительное препятствие для объективной оценки стенки органа, содержимого его полости. Возникшие кровоизлияния в клетчаточные пространства и межфасциальные щели изменяют объективную анатомическую картину.
Все это, в свою очередь, является прямой предпосылкой, причиной для диагностической ошибки: незамеченные конкременты, метастазы, недооцененные границы опухолевого роста и т.д.