УЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
До недавнего времени считалось, что ультразвуковая диагностика кишечника в значительной степени ограничена, однако наш опыт и обширные публикации свидетельствуют о возросших возможностях УЗИ.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), морфологическим субстратом которой является хроническая язва, наиболее часто встречающаяся патология стенки кишки. В области локализации язвенного дефекта, инфильтрация стенки ДПК определяется как утолщенный участок пониженной эхогенности. Слои стенки в данном месте чаще не дифференцируются. Граница инфильтрированного участка и неизменной стенки размытая, нечеткая. Язвенный дефект определяется в виде кратера в центре инфильтрации. Причем, кратер выявляется не всегда. На дне язвенного дефекта имеются гиперэхогенные неправильной формы неоднородные включения с неровной поверхностью, соответствующие некротической ткани и газу.
Общепринято считать перфорацию, пенетрацию, кровотечение и стеноз осложнениями ЯБДПК. Тем не менее, хорошо известны осложненные варианты ЯБДПК, связанные с вовлечением различных отделов желчевыводящего и панкреатического протоков, ткани поджелудочной железы (ПЖ) и печени, желчного пузыря, толстой кишки и т.д. Возникающие осложнения (желчная и панкреатическая гипертензия, острый панкреатит, внутренние свищи и т.п.) значительно затрудняют процесс дифференциальной диагностик. Таким образом, необходимость разработки методики УЗИ осложненной ЯБДПК не вызывает сомнения, но существует несколько аспектов данной проблем:
1. Скрининг осложненных язвенных поражений ДПК.
2. Выявление осложнений, связанных с вовлечением в язвенный процесс близлежащих органов.
3. Дифференциальная диагностика осложненного язвенного и опухолевого поражения.
4. Различие технических возможностей лечебных учреждений по выявлению осложненной язвы ДПК.
· Различные по характеристикам поколения ультразвуковых сканеров, различные возможности лечебных учреждений по использованию инвазивных методик УЗИ;
· Недостаточная профессиональная подготовка персонала, учитывая специфику учреждения (поликлиника, диагностический центр, стационар – терапевтический, хирургический).
Скрининг осложненных язвенных поражений ДПК имеет значительные особенности.
При первичном осмотре исследование абдоминального отдела пищевода, желудка и кишечника не выполняется. Это обусловлено особенностями обучения сонологов и их представлениями о возможности достоверного УЗИ полых органов. Следовательно, для правильного решения проблемы выявления язвенного поражения ДПК должны быть выполнены следующие условия:
1. Квалификация сонолога должна соответствовать уровню знаний и навыкам исследования ЯБДПК;
2. Сонолог должен быть нацелен на осмотр желудка и ДПК правильно сформулированным направлением;
3. Должны быть внесены изменения в устоявшиеся алгоритмы УЗИ, которые позволят сначала по косвенным признакам заподозрить, а при дальнейшем изучении правильно описать изменения соответствующие ультразвуковым признакам осложненной ЯБДПК. Для выполнения первого необходим объем знаний предмета – гастроэнтерология и стажировка специалиста ультразвуковой диагностики (УЗД) в клиниках специализирующихся на оперативно лечении ЯБДПК.
Вторая задача решается изучением жалоб и анамнеза у пациента врачом УЗД перед осмотром, что не является оптимальным, поскольку занимает время и отвлекает специалиста от непосредственных обязанностей. Лучшим следует считать первичный осмотр пациента лечащим врачом и оформление требований к сонологу.
Третья задача выполняется при соблюдении нескольких условий. При стандартном УЗИ в поле зрения попадает абдоминальный отдел пищевода, различные отделы желудка, ДПК и т.д. Поэтому выявленные изменения в них, должны нацелить сонолога на детальное изучение верхних отделов пищеварительного тракта. Такими изменениями являются: деформация и нечеткость контура, увеличение толщины стенки, увеличение диаметра и количества содержимого в просвете (стеноз, кровотечение в просвет кишки). Фиксация внимания врача на этих изменениях при стандартном осмотре позволяет, переместить акцент на пораженный полый орган.
Другими ультразвуковыми (УЗ) признаками, позволяющими заподозрить воспалительную патологию ДПК, являются – наличие свободного газа в брюшной полости (перфорация язвы), наличие свободной и осумкованной жидкости (выпот при перфорации, ограниченные жидкостные скопления при прикрытой перфорации, пенетрации с развитием реактивного панкреатита).
Если у сонолога не выработана привычка фиксировать «второстепенные» УЗ признаки изменений со стороны полых органов, то, возможно, что они будут не замечены, недооценены или неправильно оценены. В таком случае, необходимо ввести в алгоритм осмотра методику последовательного изучения брюшной полости на свободный газа и жидкость, абдоминального отдела пищевода, желудка, ДПК, кишечника. Выявление осложнений, связанных с вовлечением в язвенный процесс близлежащих органов, представляет значительные трудности. При пенетрации лоцируется эхогенный пенетрационный канал с гипоэхогенной муфтой. Описанная картина может привести к ошибочному заключению об опухоли ДПК, однако правильному диагнозу помогает регистрация ДПК на всем протяжении и ответвление пенетрационного канала.
Одними из тяжелых осложнений пенетрации, рубцово-язвенной деформации и фиброза являются вовлечение в периульцерозный процесс желчевыводящего и главного панкреатического протоков, большого дуоденального сосочка (БДС). При развитии стеноза этих органов лоцируется увеличение диаметра желчевыводящих или главного панкреатического протока. Выявление в просвете протоков пузырьков газа свидетельствует о нарушении автономности билиарной и панкреатической систем: разрушение сфинктерного аппарата, формирование внутренней фистулы осложненной соответственно холангитом или вирсунгитом. При осмотре протоковой системы выясняется уровень стриктуры и предположительное место формирования внутреннего свища. В случаях, когда причиной выявленных структурных изменений будет язвенное поражение, в стенке ДПК или пилорического отдела желудка будут зафиксированы характерные УЗ признаки.
В тех случаях, когда пенетрирующая язва нарушает целостность капсулы паренхиматозного органа, определяются локальные изменения - неровность, нечеткость или отсутствие контура, нарушение эхоструктуры паренхимы. Поиск причины вызвавшей данные изменения вне исследуемого паренхиматозного органа позволяет выявить специфичные УЗ признаки и заподозрить наличие язвы.
Дифференциальная диагностика осложненного язвенного и опухолевого поражения достаточна сложна. Одним из факторов облегчающих дифференциальную диагностику опухолевого и язвенного поражения ДПК, является то, что опухоли ДПК достаточно редки. Однако это же обстоятельство не позволяет своевременно подумать о наличии новообразования в стенке кишки. Однако для врача УЗД наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика опухоли ДПК и язвы с выраженным отеком, нарушающим дифференциацию слоев стенки, нарушением перистальтики кишки, сужением просвета. Если эти изменения сочетаются с билиарной или панкреатической гипертензией, инфильтрацией предлежащей паренхимы ПЖ то возможность трансабдоминальной ультразвуковой дифференциальной диагностики сводится к минимуму.
Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ) требуется для осмотра стенки ДПК при стенозе еще и по тому, что фиброгастроскопия не информирует о состоянии органа ниже уровня препятствия, можно пропустить и хроническую язву, и опухоль. Для этих целей более приемлемым будет лапароскопическое УЗИ (ЛУЗИ) ДПК.
У пациентов с желудочно-кишечными новообразованиями УЗИ лимфоузлов имеет высокую чувствительность. Однако выявление регионарной лимфаденопатии скорее уведет поиск в сторону опухолевого поражения, так как УЗ дифференциальная диагностика неспецифического лимфаденита при воспалительном и неопластическом процессе в большинстве случаев не позволяет отличить от метастазов. В этих случаях существенную помощь окажут только эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) и пункционная биопсия, под УЗ контролем. ЭОУЗИ позволяет при ЯБДПК на фоне отека определить сохранение слоистого строения стенки кишки по краю язвенного дефекта, отсутствие солидного новообразованного компонента с признаками неоангиогенеза. В тех случаях, когда злокачественные ткани скрыты в глубине складок деформированной кишки или под рубцом, традиционная биопсия при дуоденоскопии может привести к диагностической ошибке. Пункционная биопсия под УЗ контролем позволяет забрать гистологический материал как из всего массива тканей под кратером язвы, так и из инфильтрированных краев и подозрительных лимфатических узлов.
Следует отметить, что технические возможности лечебных учреждений по выявлению осложненной язвы желудка ДПК различны. Необходимо отметить, что новые поколения УЗ сканеров имеют высокие технические характеристики, что позволяет при ТАУЗИ приблизиться по четкости и глубине изображения к ЭУЗИ.
Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения позволяет представить объемную картину локальных изменений со всеми вовлеченными в периульцерозный процесс органами и тканями одновременно, что дает реальные характеристики патологических изменений не только во времени, но и в пространстве.
Применение интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) значительно расширяет возможности оперирующего хирурга в выявлении скрытых за грубыми фиброзными изменениями сосудов и протоковых структур, границ опухоли и инвазии в магистральные сосуды. Применение ИОУЗИ снижает количество осложнений.
Таким образом, при соблюдении современных требований к УЗИ, возможно, предоставить лечащему врачу информацию о поражении ДПК как язвой, так и новообразованием.
Методология выполнения любого УЗИ укладывается в одно слово - полипозиционность.
В тоже время сонологи обучаются по различным методикам, в разных «школах». Особенно большие различия существуют у врачей «воспитанных» в хирургической и терапевтической «школах».
При патологи ДПК, натощак достаточно большое количество жидкости в желудке и в кишке, что при повороте пациента на правый бок позволяет исследовать ДПК как бы в «естественных» условиях наполнения жидкостью. Второй момент, это известное затруднение, вызываемое толстой кишкой, именуемое - «аэроколия». Устранить это препятствие можно, если проводить исследование в ортостатическом положении.
ИОУЗИ позволяет беспрепятственно получить изображение с высоким разрешением из-за возможности поместить датчик на исследуемый орган. Высокая точность крайне необходима для принятия решений, и многие хирурги воспринимают ИОУЗИ как необходимую часть интраоперационной «ревизии».
Следует отметить особенности ИОУЗИ как аппаратного лучевого метода исследования.
Первое. ИОУЗИ крайне ограничено по времени. Должна быть четко сформулирована цель исследования и задачи. У специалиста должен быть опыт УЗИ и ориентировки в нестандартных ситуациях в ограниченный отрезок времени для принятия решения и вынесения заключения, не имея права на перепроверку, отсрочку. Одним из вариантов помощи ему - наличие второго специалиста.
Второе. Для ИОУЗИ используются несколько датчиков с различной частотой от 3,5 до 10 МГц. Это необходимо для преодоления нескольких препятствий – большой размер органа, опухоли и т.д., затрудняющий ориентировку внутри него и невозможность осмотреть все части объекта без исключения. Интраоперационные датчики должны быть не только разными по частоте, но и по форме, необходимы как линейные, таки им микроконвексные. Что позволяет выполнять вмешательства без неудобств от отсутствия необходимого датчика.
Третье. Датчик устанавливается непосредственно на исследуемый участок тканей мал по размеру, не имеет достаточной упругости, то он деформируется, сминается при прижатии поверхности датчика к нему. Для исключения данного феномена необходимо создать акустическое окно интерпозицией другого органа – печень, сальник, кишка, желудок или заполнения брюшной полости жидкостью.
Четвертое. ИОУЗИ проводится до мобилизации органов и вмешательства на протоках. Сонолог должен ориентироваться в первичной картине взаимоотношений органов и структур, расположения сосудов. При мобилизации органов, вскрытии протоковых структур между листками брюшины, в клетчаточные пространства попадает воздух, который для сонолога создает необоснованные затруднения. При вскрытии полых органов в их просвете отсутствует естественное количество содержимого, стенки органов спадаются, что создает дополнительное препятствие для объективной оценки. Возникшие кровоизлияния изменяют объективную анатомическую картину. Все это является прямой предпосылкой, причиной для диагностической ошибки.
ИОУЗИ позволит сократить время за счет правильной ориентировки в патологически измененных тканях. Информация об аномалиях органов, протоков и сосудов позволит предотвратить интраоперационную травму. Выявление опухолевого роста или отдаленные метастазы позволит изменить план операции.
Таким образом, применение ИОУЗИ достоверно увеличивает количество информации получаемой при интраоперационной ревизии. Хирурги должны осваивать и применять ЛУЗИ и ИОУЗИ, которые должны облегчить и расширять возможности современной хирургии. Использование ИОУЗИ позволяет в расширить представление хирургов о патологической анатомии в зоне язвенной альтерации и выполнить органосохраняющее хирургическое вмешательство – радикальную дуоденопластику при выраженном нарушении привычных топографо-анатомических взаимоотношений около ДПК.