УЗИ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Целью статьи является насущная необходимость познакомить Вас в целом с состоянием проблемы диагностики и лечения злокачественных новообразований поджелудочной железы (ПЖ).
Необходимо сказать, что до настоящего времени скрининг опухолей ПЖ не разработан. В связи с этим, в связи с ограниченной симптоматикой, поздней клинической манифестацией болезни и учитывая несовершенство используемой в настоящее время инструментальной диагностики у большинства больных не удается диагностировать заболевание в ранней стадии.
Диагноз устанавливают на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных. Особую роль в последнее время отводят такому перспективному направлению как определению иммунохимических и биохимических тестов в диагностике рака ПЖ (опухолевый маркер СА 19-9).
Однако основой дооперационной диагностики рака ПЖ являются инструментальные методы исследования: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС), интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ), рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонанскная томография (МРТ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РХПГ), ангиография (АГ), чрескожная холангиография (ЧХГ), лапароскопия и пункционная биопсия (ПБ). В тоже время хорошо известны технические и диагностические ограничения каждого из них, а анатомо-топографические особенности расположения ПЖ заставляют искать новые, более совершенные методы визуализации.
Сравнение возможностей методов по визуализации анатомических отделов ПЖ различные методы показывают широкий диапазон: ТАУЗИ 20-100 %; КТ 26-94 %; РХПГ 91-100 %; ЭУЗИ 60-100 %, ИОУЗИ 98-100%.
Таким образом, вопросы точной дооперационной диагностики и оптимального выбора методов медицинской визуализации ПЖ до сих пор актуальны. Новообразования и кистозные поражения ПЖ, острый и хронический панкреатит составляют основную группу болезней ПЖ, на которых сосредоточено внимание клиницистов и которые являются объектом для дифференциальной диагностики.
При выполнении оперативного пособия последнее время в специализированных клиниках получило широкое применение ИОУЗИ. Применительно к панкреатобилиарной зоне данный метод дал возможность получать детализированное изображение ПЖ и ее патологических изменений в результате расположения высокочастотного датчика непосредственно вблизи органа.
ТАУЗИ позволяет уверенно выявлять в ПЖ опухоль размером не менее 15 мм, определить пораженный отдел ПЖ, визуализировать главный панкреатический проток, внутри- и внепеченочные желчные протоки, установить степень их расширения и уровень обструкции.
В 63% случаев ТАУЗИ позволяет судить об инвазии опухоли в предлежащие к ПЖ ткани, органы и магистральные сосуды.
РХПГ позволяет установить локализацию поражения ПЖ и его характер, состояние главного и в некоторых случаях добавочного панкреатических протоков. При данном исследовании, возможно, выполнить биопсию измененной стенки 12-перстной кишки, выполнить «шеточковую» биопсию из протока ПЖ и забрать панкреатический сок для цитологической и иммуноцитохимической оценки.
Ангиографическое исследование представляет собой рентгеноэндоваскулярную методику определения степени вовлечения в опухолевый процесс прилежащих крупных сосудов. По данным литературы в 15% данный метод дает ложноположительные результаты, а в 30% - ложноотрицательные.
Чрескожно-чреспеченочная холангиография на до операционном этапе позволяет определить уровень, характер и протяженность зоны обструкции желчевыводящих путей.
Пункционная биопсия под контролем ультразвука в до операционном периоде позволяет решить одну из основных диагностических задач – морфологическую верификацию изменений в ПЖ. С помощью этого метода в 57-96% случаев удается подтвердить наличие рака. Наряду с традиционными методами гистологической и цитологической диагностики используются цитохимические и цитоиммунологические методы.
Лапароскопия дает возможность увидеть мелкие метастазы, локализующиеся на брюшине и в печени, выявить инфильтрацию брыжейки ободочной кишки, сальников.
Диагностическая ценность лапароскопии возрастает при использовании ее в комбинации с ультразвуковым исследованием.
Диагностический алгоритм, обычно применяемый при обследовании больных с подозрением на опухоль ПЖ, состоит из выполнения традиционных методов: ТАУЗИ, КТ И РХПГ.
Однако установлено, что для решения вопроса о локализации опухоли и инвазии ее в прилегающие сосуды, метастатического поражения лимфоузлов более точным методом является ЭУЗИ. В настоящее время применяется широкий спектр эндоскопических ультразвуковых исследований с введением эндоскопического датчика как в просвет полых органов пищеварительной трубки как-то - пищевод, желудок, 12-перстная кишка и толстая кишка, а также в желчевыводящие протоки и главный панкреатический проток. Проблемы поражения сосудистой стенки решаются путем ультразвукового исследования из просвета сосуда. Что доводит дооперационную информативность ультразвуковых исследований до 100% и позволяет отказаться во многих случаях от традиционной контрастной ангиографии и компьютерной томографии. Особенно чувствительны эндоскопические методики ультразвукового исследования при небольших размерах опухоли.
Точность лучевых методов диагностики рака ПЖ, выражающаяся в общей доле правильных заключений, при размерах менее 30 мм и выше значительно разнятся друг от друга:
ТАУЗИ 67-78% 54-61%
КТ 77-86% 62-64%
РХПГ 90-94% 85-86%
ЭУЗИ 99-100% 100%
ИОУЗИ 99-100% 86-100%
У автора накоплен опыт интраоперационного ультразвукового исследования у более чем 300 больных при самом широком спектре хирургической патологии пищеварительного тракта, в том числе 164 при патологии ПЖ. Приобретенный опыт позволяет категоризировать данный вид исследования, как сбор диагностической информации иначе не доступной. Данный вид исследования имеет ряд преимуществ: безопасность, высокая диагностическая точность, позволяет установить точное взаимоотношение анатомических структур в зоне операции, а также служит подтверждением адекватности и радикальности операции.
При раке ПЖ интраоперационно определяются характерные изменения органа в области поражения. В 93% случаев опухоль имеет пониженной эхогенности однородную или неоднородную эхоструктуру, с неровными размытыми контурами, свидетельствующими об инвазивном характере роста новообразования. Общая доля правильных заключений ПЖ у нас составляет в среднем 80%.
Дооперационная диагностика метастатического поражения лимфоузлов при раке ПЖ имеет важнейшее значение, так как во многом определяет выбор метода лечения, типа хирургического вмешательства и последующий прогноз болезни.
По данным мировой литературы нет четкой зависимости частоты поражения лимфоузлов от размеров первичной опухоли. Точность инструментальной диагностики метастазов в лимфоузлы при помощи трансабдоминального ультразвукового исследования и компьютерной томографии не превышает 50%. Применение эндосонографии у этой же категории больных позволяет значительно повысить точность до- и интраоперационной диагностики регионарного лимфогенного метастазирования.
Первым из четырех характерных ультразвуковых признаков злокачественной лифаденопатии приводится увеличение узлов более 8-10 мм. Оставшиеся три признака это: округлая и овальная форма лимфоузла; четко очерченный контур и гомогенная пониженная или средняя эхогенность лимфоузла, сходная с эхоструктурой опухоли. И только сочетание всех четырех критериев позволяет уверенно высказаться о метастатическом поражении лимфоузлов. Наличие увеличенных лимфоузлов с иными эхографическими характеристиками свидетельствует о доброкачественной лимфаденопатии.
Таким образом, необходимо особо подчеркнуть что наши данные совпадают с мнением ведущих специалистов о том что, определяя с помощью как ТАУЗИ, так и ЭУЗИ и ИОУЗИ измененные лимфатические узлы с высокой чувствительностью достигающей 91%, нельзя также точно высказаться о характере лимфаденопатии. Специфичность данных методов не превышает 26%.
Поэтому диагностическая точность интраоперационного и эндосонографического методов при определении лимфорегионарного метастазирования не превышает 70%.
В тоже время необходимо отметить следующую деталь. По современным данным хирургов занимающихся радикальным хирургическим лечением рака ПЖ группа региональных лимфоузлов представляется более обширной, нежели та что является доступной для эндоскопического ультразвукового исследования. И то, что по литературным данным специалистов эндосонографии называется регионарными лимфоузлами, охватывает не весь регион лимоузлов подлежащих обязательному удалению в блоке с опухолью при радикальной операции по поводу рака ПЖ. В частности параортальные лимфоузлы ниже верхней брыжеечной артерии, паракавальные, межаортокавальные и лимфоузлы расположенные за сосудами почек.
К тому же, подавляющее преимущество ЭУЗИ при определении параметров первичной опухоли и регионарного лимфогенного метастазирования теряется при необходимости достоверно определить отдаленное метастазирование.
Таким образом, программа обследования больных с раком ПЖ должна обязательно включать ТАУЗИ, КТ, ЭУЗИ, пункционную биопсию с цитологической и гистологической оценкой материала из ПЖ и предполагаемых метастазов, ИОУЗИ неопластического процесса.
Инвазия опухоли в предлежащие магистральные сосуды является одним из факторов определяющим характер планируемого оперативного вмешательства, поскольку заранее планируемая резекция и пластика сосудов значительно улучшает результаты хирургического лечения. По данным литературы диагностическая точность определения сосудистой инвазии опухоли ПЖ при ТАУЗИ исследовании составляет 49%, КТ – 69%, МРТ – 63%, ангиографии 83%, ЭУЗИ – 85%, а при применении доплеровского картирования до 95%. ИОУЗИ сосудов не уступает в точности эндоскопическому УЗИ.
Однако следует отметить, что в индустриально развитых странах для решения вопроса об опухолевой инвазии в магистральные сосуды применяется ультразвуковое исследование из просвета сосуда. Что в 100% случаев дает правильную картину процесса.
В заключении хотелось бы сделать существенное замечание. При подозрении на очаговое изменение структуры ПЖ, выявленное любым методом диагностики мы настоятельно рекомендуем направить больного в специализированное хирургическое учреждение, независимо от имеющегося или заподозренного регионарного метастазирование в лимфоузлы, единичных отдаленных метастазов, инвазии опухоли в крупные сосуды брюшной полости. Таким лечебным учреждением может быть любое учреждение где выполняются радикальные хирургические вмешательства на ПЖ (в частности НИИ СП им.Н.В.Склифосовского).
Поскольку:
Первое – диагноз после вновь проведенного обследования может измениться, может измениться стадия заболевания;
Второе – выполнение радикального хирургического вмешательства в большинстве случаев возможно при регионарных метастазах, инвазии опухоли в сосуды и единичных отдаленных метастазах, как-то в печени, почках и даже в легком.
Ведущие клиники мира, страны и мы, призываем бороться за жизнь больного используя все доступные методы продления жизни пациентов. Поскольку средняя продолжительность жизни больных с раком ПЖ без радикального лечения составляет 6 месяцев и только 1% выживает в течение 5 лет после установления диагноза рака ПЖ. После радикального хирургического лечения, в зависимости от стадии заболевания выживаемость в течение 5 лет колеблется от 10% до 45%., со средней продолжительностью жизни 18 мес.
Отдельно не остановился на диагностике эндокринных и кистозных опухолей ПЖ специально, поскольку они требуют отдельного длительного разговора.
Не упомянули проблему опухолевого поражения большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки и терминального отдела холедоха, а эти три локализации вместе с ПЖ составляют так называемую периампулярную зону, которая клиницистами рассматривается в целом. Изучение патологических процессов в одном из этих органов неразрывно рассматривается со всеми структурами входящих в эту зону. Поскольку клиническое проявление болезней органов периампулярной зоны, диагностический алгоритм, способы радикального лечения и реабилитации больных – одинаковы.
Таким образом, в диагностике болезней ПЖ лидирующее место всегда останется за клиницистом, а не за каким-то суперсовременным прибором и методом. Использование клиницистом диагностических возможностей каждого метода исследования и собственный опыт обеспечивают полноценную программу обследования и дают ответы на вопросы, возникающие при осмыслении клинического течения болезни каждого пациента: какие из диагностических методов, в какой оптимальной последовательности и при каких болезнях выполнять, чтобы точно, в короткие сроки и, по возможности, с меньшими экономическими и моральными затратами установить правильный диагноз, и обеспечить пациенту необходимое качество медицинской помощи.
Проблема диагностики рака ПЖ, дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита является чрезвычайно трудной.
Ряд диагностических ошибок:
- Картина очагового поражения головки ПЖ до операции интерпретированна как панкреатит головки ПЖ. Диагноз подтвержденный пункционной биопсией. Интраоперационно УЗ данные за панкреатит. Но макроскопически выявлены мтс в печени и при гистологии тоже мтс рака. Пациенту выполнена шунтирующая операция.
- Картина очагового поражения головки ПЖ до операции интерпретированна как панкреатит. Диагноз подтвержден пункционной биопсией. При РХПГ – панкреатит. Интраоперационно УЗ данные за панкреатит. Выполнена ПДР с сохранением 12-перстной кишки. На ПГИ рак БДС с прорастанием в ПЖ. В настоящее время у больного ранний местный рецидив.
Эти досадные клинические ошибки заставили нас критически отнестись к собственным возможностям и продолжить поиск возможностей для улучшения до- и интраоперационной диагностика рака ПЖ, исключить ложно отрицательные данные биопсии и УЗИ.
Таким образом, только взвешенное отношение к каждому новому и традиционным методам исследования позволит каждому из них определить заслуженное место, не умаляя достоинств одних и не преувеличивая возможности других. Умение же врача ориентироваться в этих вопросах, и свидетельствует о клинической зрелости специалиста, к чему я и хочу Вас призвать.