ДОППЛЕРОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
На правах рукописи
АНДРЕЕВ Андрей Викторович
ДОППЛЕРОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Обнинск – 2004
Работа
выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор
Приходько
Александр Георгиевич.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Паршин Владимир Сергеевич;
доктор медицинских наук, профессор
Габуния Ричард Ипполитович.
Ведущая организация: Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Краснодар.
Защита состоялась 22 июня 2004 г. на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249036, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева 4, тел. (08439) 7-20-25)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН
Автореферат разослан 21 мая 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета профессор В. А. Куликов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Одной из самых актуальных и сложных проблем в экстренной
абдоминальной хирургии остается диагностика и лечение острого панкреатита. Последние десятилетия острое воспаление
поджелудочной железы стало едва ли не самой частой формой «острого живота», уступая
лишь острому аппендициту и острому холециститу (Лащевкер В.М., 1982; Кузин
Н.М., 1999; Зубарев А.В., Агафонов Н.П., Каленова И.В., 2000). В структуре
смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости острый
панкреатит занимает ведущее место (Брискин Б.C. и соавт., 1996; Мартов Ю.Б. и
соавт., 1998; Мишин В.Ю. и соавт.,
2000). Многообразие его клинических проявлений затрудняет своевременную
постановку правильного диагноза. До
настоящего времени процент диагностических ошибок остается достаточно высоким.
Своевременное получение
диагностической информации позволяет использовать опережающий характер лечебных
мероприятий, а именно: консервативную терапию в начальных фазах заболевания и
применение щадящих малоинвазивных
вмешательств в лечении больных деструктивными формами острого панкреатита.
В последовательности
применения методов диагностики большинство исследователей отдают первое место
эхографии (Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М., 1999; Араблинский
А.В., Чернякова Р.М., Хитрова А.Н., Богданова Е.Г., 2000). Высокая
информативность, абсолютная безвредность, возможность многократного повторения
в динамике заболевания позволяют считать ультразвуковой метод исследования
безусловно перспективным. Значительно возросшие возможности современной
ультразвуковой диагностической аппаратуры и разработанные в последние годы
методики ультразвуковых исследований позволяют более детально проводить оценку
состояния структуры паренхимы железы и сосудов, вовлеченных в патологический
процесс. Визуализация в режиме В-метода является достаточно информативным
методом диагностики острого панкреатита. Однако этим методом невозможно дать
характеристику функционального состояния
поджелудочной железы, изменений гемодинамики в сосудах, участвующих в ее кровоснабжении
(Кунцевич Г.И., Вишневский В.А., Кокова Н.И., 1995; Щербина И.И., 1997;
Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М., 1999). Поэтому очень
актуальным в настоящее время становится
применение ультразвуковых методик исследования сосудистой системы, основанных
на эффекте Допплера.
Привлечение допплеровских
методик исследования кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела
аорты дает возможность изучать нарушения гемодинамики при остром панкреатите.
Использование импульсноволновой
допплерографии позволяет определять линейные скорости кровотока (пиковая
систолическая, конечная диастолическая), индекс резистентности, косвенно судить
об общем периферическом сопротивлении. Возможности допплерографии магистральных
артериальных сосудов брюшной полости в раннем распознавании
воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы изучены недостаточно.
Следует также отметить, что
ультразвуковые данные, полученные в момент первичного осмотра, не всегда решают проблемы определения тактики лечения
острого воспалительного поражения поджелудочной железы. Важным является
выявление динамики процесса, а это позволяет прогнозировать течение острого
панкреатита, определять адекватность лечебных мероприятий.
Таким образом,
актуальность планируемого научного исследования обусловлена увеличением в
последние годы числа больных острым воспалительным поражением поджелудочной
железы, трудностью диагностики и высоким процентом летальных исходов при остром
панкреатите.
Цель работы. Разработать диагностические и прогностические критерии,
характеризующие формы и течение острого панкреатита, по данным ультразвуковой
допплерографии артериальных сосудов брюшной полости.
Задачи исследования
1. Изучить возможности трансабдоминальной ультразвуковой ангиографии (исследование в B-режиме) непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты у больных с различными формами острого панкреатита с целью оценки вовлечения сосудов в патологический процесс.
2. Изучить возможности допплерографии магистральных артериальных сосудов брюшной полости и выявить изменения количественных и качественных показателей при различных формах острого воспалительного поражения поджелудочной железы.
3. Сопоставить данные, выявленные при проведении ультразвуковой допплерографии в различные фазы заболевания с изменениями при сканировании в B-режиме.
4. Сопоставить результаты допплерографии с данными клинико-инструментального обследования у больных острым панкреатитом.
5. Разработать диагностический алгоритм с использованием допплеровской эхографии магистральных сосудов брюшной полости для выявления различных форм острого панкреатита и прогноза течения заболевания.
Научная новизна
В результате проведенных исследований
определена динамика изменений количественных и качественных показателей допплеровского
спектра при импульсноволновой допплерографии магистральных артериальных сосудов
брюшной полости у больных острым панкреатитом в различные сроки с момента
начала заболевания. Впервые предложены диагностические и прогностические
критерии, характеризующие формы острого
панкреатита по данным ультразвуковой допплерографии магистральных артериальных
сосудов брюшной полости. Изучена в клинических условиях зависимость изменений
допплеровских показателей от выраженности патологического процесса и формы
заболевания. Впервые дана качественная и количественная характеристика
допплеровского спектра при экстравазальной компрессии изучаемых сосудов
постнекротическими псевдокистами.
Научно - практическое значение работы
Существенно расширены имеющиеся представления о возможностях ультразвукового метода исследования в диагностике острого панкреатита и его форм на основе применения допплеровских методик изучения кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты.
Доказана возможность
эффективной дифференциальной диагностики различных форм острого панкреатита
(отечно-интерстициальной, панкреонекроза, псевдокисты и гнойно-некротических
осложнений) на основе анализа количественных и качественных показателей
допплеровских кривых при импульсноволновой допплерографии артериальных сосудов,
участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы.
Результаты работы
позволяют более рационально подходить к прогнозу течения острого панкреатита.
Прогностически неблагоприятным является стабильное повышение показателей
пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока, индекса
резистентности в первую неделю заболевания.
Показана высокая
значимость применения импульсноволновой допплерографии у пациентов с
постнекротическими псевдокистами в оценке гемодинамических нарушений и
определения локализации патологического процесса в дополнение к исследованию в
режиме «серой шкалы».
Предложен алгоритм
комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик в
диагностике острого панкреатита.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на русском языке на
173 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор
литературы, описание методик и результатов исследования, заключения, выводов,
указателя использованной литературы (100 источников на русском и 64 на
иностранных языках) и приложений. Работа содержит 74 рисунка,
16 таблиц.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В основу работы положен
опыт обследования 130 пациентов, поступивших в хирургические отделения
Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи с
диагнозом «острый панкреатит»: 55 больных - с отечно-интерстициальной формой
заболевания, 29 - с некротизирующим панкреатитом, 18 - с абсцессами поджелудочной
железы (включая гнойный оментобурсит, забрюшинные абсцессы и флегмоны), 19 - с
псевдокистами поджелудочной железы. У 9 (7%) пациентов диагноз острого панкреатита
был исключен и диагностирована другая патология органов брюшной полости. Контрольную
группу составили 30 практически здоровых
лиц, у которых клинико-анамнестические данные исключали наличие патологии
органов брюшной полости.
Ультразвуковое
исследование проводилось непосредственно при поступлении или в ближайшие часы
пребывания пациента в отделении экстренной хирургии с целью предварительного
определения характера патологических изменений в поджелудочной железе и
окружающих анатомических структурах. В последующем динамический ультразвуковой
контроль осуществляли в зависимости от характера патологического процесса,
клинической картины и формы заболевания.
Для стандартизации условий все последующие исследования проводили в одно и то
же время суток по общепринятым методикам.
Методика ультразвукового
исследования состояла из двух этапов: на первом этапе выполняли ультразвуковое
исследование в B-режиме (общее абдоминальное исследование), на втором этапе - исследование
кровотока в магистральных артериях методами цветовой и импульсноволновой
допплерографии.
Ультразвуковое исследование в B-режиме проводили в соответствии со стандартной методикой сканирования паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (полипозиционное, полипроекционное сканирование на разных фазах вдоха и выдоха, с заполнением верхних отделов желудочно-кишечного тракта дегазированной жидкостью, в вертикальном и горизонтальном положении пациента). Ультразвуковому сканированию подвергались:
· поджелудочная железа – оценивали форму органа, размеры, контуры, эхоструктуру и эхогенность паренхимы и их равномерность на протяжении всех отделов, качество визуализации панкреатического протока и его диаметр, наличие или отсутствие очаговых изменений в поджелудочной железе, состояние сальниковой сумки,
· печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки – для выявления диффузных и очаговых изменений, холецисто- и холедохолитиаза, билиарной гипертензии, признаков воспалительного поражения,
· желудок, двенадцатиперстная кишка и некоторые отделы тонкой кишки – для выявления степени вовлечения их в патологический процесс,
· забрюшинное пространство (парапанкреатическая, параколическая и паранефральная клетчатки) – для выявления возможных зон деструкции,
· брюшная полость и плевральные синусы – наличие или отсутствие признаков свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений,
· селезенка – для выявления диффузных и очаговых изменений.
Следующим этапом проводили ультразвуковое исследование магистральных артериальных сосудов – чревного ствола, общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Вышеуказанные артериальные сосуды являются основными в кровоснабжении поджелудочной железы. В первую очередь осуществляли исследование сосудов в B-режиме, далее проводили оценку кровотока с использованием допплерографического метода. На основании данных исследования в B-режиме определяли:
· внутренний диаметр сосуда (D, см),
· площадь поперечного сечения сосуда (S, см2),
· контуры сосуда и вовлеченность его в патологический процесс.
Для получения количественных и качественных характеристик кровотока использовали режим импульсноволновой допплерографии (PW-режим). На основании оценки допплеровского спектра определяли количественные параметры кровотока в артериальных сосудах (Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000; Митьков В. В., 2000):
· пиковую систолическую скорость кровотока (Vps – peak systolic velocity) – максимальную скорость кровотока в исследуемом сосуде в систолу,
· конечную диастолическую скорость кровотока (Ved – end diastolic velocity) – максимальную скорость кровотока в исследуемом сосуде в конце диастолы,
· индекс периферического сопротивления (Pourcelot, RI – resistive index) – отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости: RI = (Vps - Ved).
Vps
Выбор данных трех показателей среди известных
допплерографических количественных показателей (объемная скорость кровотока,
средняя скорость кровотока, пульсационный индекс, систоло-диастолическое соотношение
и т. д.) не случаен. На наш взгляд, эти допплерографические показатели наиболее
полно отражают изменения гемодинамики в магистральных артериальных сосудах
брюшной полости, возникающие при воспалительно-деструктивных
изменениях поджелудочной железы. Кроме исследования количественных показателей
кровотока проводили качественную характеристику допплеровских спектров.
Все статистические
вычисления проводили средствами Microsoft Excel (Горелова Г.В., Кацко И.А., 2002) и
с помощью компьютерной программы
«Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» (Бенсман
В.М., 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У лиц контрольной группы были
отмечены типичные особенности изображения поджелудочной железы. При анализе
эхографической картины и допплеровского спектра изучаемых артерий были
определены количественные значения основных параметров, которые представлены в
таблице 1.
Исследование кровотока в
непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты с использованием
ультразвуковой допплерографии было успешно выполнено 50 (90,9%) больным с
отечно интерстициальной формой острого панкреатита. Качество эхографической
картины основных сосудистых структур, подлежащих допплерографическому
исследованию, зависело от степени выраженности отека, его распространения на
окружающие ткани и развития пареза кишечника. Чрезмерное развитие подкожного
жирового слоя передней брюшной стенки существенно снижало диагностические
возможности эхографии. Проведение исследования было затруднительным также у лиц
с выраженным болевым синдромом вследствие беспокойного поведения больного во
время исследования. Однако, после адекватного обезболивания и проведенной в
течение первых 2 - 3-х часов интенсивной консервативной терапии при повторном
осмотре удавалось получить более четкую эхографическую картину и вполне
удовлетворительные результаты допплерометрии для оценки изменений кровотока.
Таблица
1
Количественные
показатели, определяемые при ультразвуковом исследовании магистральных артерий
брюшной полости у лиц контрольной группы в B- и PW-режиме (M±m)
|
Показатели |
Исследуемый сосуд |
|||
|
Tr. celiacus |
A. hep. com. |
A. lienalis |
A. mes. sup. |
|
|
D, см |
0,56±0,01 |
0,5±0,005 |
0,5±0,005 |
0,55±0,009 |
|
S, см 2 |
0,25±0,01 |
0,2±0,004 |
0,2±0,006 |
0,24±0,008 |
|
Vps, см/с |
115±1,8 |
73±1,8 |
68±2,2 |
115±3,3 |
|
Ved, см/с |
35±0,8 |
23±0,5 |
24±1,0 |
17±0,7 |
|
IR |
0,67±0,004 |
0,71±0,004 |
0,63±0,005 |
0,85±0,005 |
Примечание: D - диаметр сосуда, S - площадь поперечного сечения сосуда, Vps - пиковая систолическая скорость кровотока, Ved - конечная диастолическая скорость кровотока, IR - индекс резистентности.
Существенной деформации
контуров изучаемых сосудистых структур у пациентов с отечной формой острого
панкреатита нами не отмечено.
Большое значение в визуализации
сосудистых структур имел режим цветового допплеровского кодирования, который
позволил дифференцировать непарные висцеральные ветви брюшного отдела аорты при
ухудшении качества эхографической картины, обусловленной отеком паренхимы
железы и парапанкреатической клетчатки.
Данные ультразвукового
мониторинга допплерографических показателей у пациентов с
отечно-интерстициальной формой острого панкреатита представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика
изменений допплерографических
показателей при исследовании сосудов у пациентов с
отечно-интерстициальной формой острого панкреатита (M±m)
|
Показатели кровотока |
Сутки после начала заболевания |
Исследуемый сосуд |
|||
|
Tr.celiacus |
A.hep.com. |
A.lienalis |
A.mes. sup. |
||
|
IR |
1-2 |
0,7±0,007 ** |
0,74±0,008 ** |
0,7±0,009 *** |
|
|
3-4 |
0,69±0,006 ** |
0,73±0,006 * |
0,69±0,006 *** |
|
|
|
5-6 |
|
0,72±0,005 * |
0,65±0,009 * |
|
|
|
Ved, см/с |
1-2 |
|
26,6±1,1 ** |
31,1±2,5 * |
22,6±2,0 * |
|
3-4 |
|
24,7±0,7 ** |
|
20,6±1,2 * |
|
Примечание:
* - различия статистически достоверны, p<0,05; ** - p<
0,005; *** - p<0,001.
Таким образом, наиболее
диагностически значимым у пациентов с отечно-интерстициальной формой острого
панкреатита оказалось достоверное повышение в 1-4 сутки заболевания индекса
резистентности.
Исследование кровотока в
магистральных ветвях брюшного отдела аорты с использованием ультразвуковой
допплерографии было выполнено 25 (86,2%) больным деструктивным панкреатитом. У
4 (13,8%) больных провести допплерометрию не представлялось возможным из-за
плохой визуализации этих артерий. Качество эхографической картины основных
сосудистых структур, подлежащих исследованию, у пациентов с панкреонекрозом зависело
от степени выраженности деструктивных изменений и объема поражения.
При ультразвуковом исследовании магистральных
артериальных сосудов брюшной полости в динамике с использованием допплеровских
методик было отмечено ухудшение их визуализации в первые 2 суток с момента
начала заболевания, как и в случае развития отечной формы заболевания. Так, при
исследовании в B-режиме основные ветви брюшного отдела аорты визуализировались чаще
фрагментарно, в виде «обрывков» трубчатых анэхогенных структур. Часто такой
участок сосуда принимался за участок деструкции паренхимы железы из-за
отсутствия четкости контура и слияния с гипоэхогенными зонами неоднородной по
своей эхоструктуре ткани поджелудочной железы. Однако применение CD-режима упрощало поиск «зоны интереса»,
участки сосудов отчетливо визуализировались в виде цветовых локусов. На 5-6
сутки эхографическая картина сосудистых структур значительно улучшалась и при
проведении ультразвуковой допплерографии изучаемых сосудов трудностей не
возникало. В момент развития деструктивного процесса в поджелудочной железе при
исследовании артериальных сосудов брюшного отдела аорты мы наблюдали деформацию
и неровность контуров изучаемых артерий. В то же время у пациентов с отечной
формой острого панкреатита подобные изменения нами не обнаружены.
При проведении импульсноволновой
допплерографии сосудов мы определяли стабильно повышенные средние показатели Vps и IR в сравнении с контрольной группой во
всех изучаемых сосудах в 1-6 сутки от начала заболевания. Повышение Ved отметили в общей печеночной и в селезеночной
артериях также в 1-6, а в верхней брыжеечной артерии в 5-6 сутки с момента
начала заболевания. Достоверных различий с контрольной группой средних
показателей диаметра и площади поперечного сечения сосуда мы не выявили.
Данные ультразвукового мониторинга количественных
показателей допплеровских кривых у пациентов с деструктивной формой острого панкреатита
представлены в таблице 3.
Выполнение ультразвуковой
допплерографии магистральных артериальных сосудов брюшной полости в группе
больных с гнойно-септическими осложнениями было наиболее затруднительным. У 4
(22,2%) пациентов выполнить ультразвуковую допплерографию изучаемых сосудов не
представлялось возможным. Эти больные перенесли неоднократные хирургические
вмешательства по поводу перитонита и аррозивного кровотечения еще до
образования гнойных полостей, поэтому интерпретация эхографической картины и
дифференцировка лоцируемых структур были крайне затруднительными.
У 14 (77,8%) пациентов удалось выполнить исследование одного или двух сосудов. При проведении эхографии существенное значение имело использование цветового допплеровского кодирования и триплексного режима сканирования. Непарные висцеральные ветви брюшного отдела аорты визуализировались в виде отдельных фрагментов, «обрывков» деформированных трубчатых структур. Получить спектр хорошего качества было затруднительным. При анализе спектральных кривых определялись вариабельные значения показателей. Поэтому определить закономерности выявления тех или иных эхографических признаков в данной группе не представлялось возможным.
Таблица 3
Динамика
изменений допплерографических показателей при исследовании сосудов у пациентов
с панкреонекрозом (M±m)
|
Показатели кровотока |
Сутки
|
Исследуемый сосуд |
|||
|
Tr. cel. |
A. hep. com. |
A. lien. |
A. mes. sup. |
||
|
Vps, см/с |
1-2 |
142,3±4,7*** |
117±21,6 |
103,4±9,7 ** |
161±8,3 *** |
|
3-4 |
141,5±3,8*** |
95,4±2,4 *** |
97±4,3 *** |
153,6±2,6 *** |
|
|
5-6 |
140,2±3,7*** |
95,4±1,5 *** |
95,6±3,6 *** |
151,6±2,0 *** |
|
|
Ved, см/с |
1-2 |
39,4±4,4 |
29,8±2,6 * |
32,6±1,8 ** |
19±4,7 |
|
3-4 |
37,6±2,8 |
29,4±1,6 *** |
32,8±1,4 *** |
21,8±3,6 |
|
|
5-6 |
37,4±1,8 |
29,2±1,9 ** |
30,8±1,9 * |
22,8±2,4 * |
|
|
IR |
1-2 |
0,72±0,02* |
0,76±0,02 ** |
0,74±0,01*** |
0,91±0,02 |
|
3-4 |
0,72±0,01** |
0,74±0,01 * |
0,72±0,02 *** |
0,91±0,008 *** |
|
|
5-6 |
0,73±0,01*** |
0,75±0,008 *** |
0,73±0,01 *** |
0,88±0,006 * |
|
Примечание:
* - различия статистически достоверны, p<0,05; ** - p<
0,005; *** - p<0,001.
Группу больных, у которых было выявлено формирование постнекротической ложной кисты, составили 19 (15%) пациентов. Локализация выявленных псевдокист была различной. Так, у 5 (26,3%) пациентов кистозное образование было выявлено в проекции головки, у 8 (42,1%) – в проекции тела и у 6 (31,6%) – в проекции хвоста поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование выполнялось до лечения (консервативного или оперативного) и на 3-4, 7-14 сутки после начала лечения.
В группе больных с локализацией псевдокисты в проекции головки у 4 пациентов расположение кисты было экстрапанкреатическим, у 1 пациента интрапанкреатическим. При ультразвуковом исследовании сосудов с привлечением допплеровских режимов, выполненном до начала лечения, мы выявили у 4 больных (80%) статистически достоверные различия средних величин (M±m) в общей печеночной артерии по сравнению с контрольной группой: уменьшение диаметра артерии до 0,45 см (0,47±0,007; p<0,05) и площади поперечного сечения до 0,16 см2 (0,16±0,004; p<0,001), снижение пиковой систолической до 0,47см/с (57,5±5,0; p<0,05) и конечной диастолической скорости кровотока в общей печеночной артерии ниже нормы до 8 см/c (13,2±2,0; p<0,001), повышение индекса резистентности до 0,83 (0,78±0,03; p<0,05). Вышеуказанные изменения мы регистрировали у пациентов с размерами псевдокисты более 50 мм. Из числа этих пациентов изменения средних величин показателей в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии выявлены у 1 пациента с размером псевдокисты более 80 мм. Они проявлялись снижением пиковой систолической (соответственно 90 и 79 м/с) и конечной диастолической (соответственно 23 и 7 м/с) скоростей кровотока и повышением индекса резистентности (соответственно 0,74 и 0,92). У одной больной изменений количественных показателей кровотока в сравнении с контрольными зарегистрировано не было, это было обусловлено малыми размерами кистозного образования и интрапанкреатической локализацией.
Качественные изменения допплеровской кривой были выявлены при допплерографии в общей печеночной артерии и связаны с локализацией патологического образования в проекции головки поджелудочной железы. Спектральная кривая характеризовалась расщеплением систолического компонента спектра на два зубца и более пологим переходом к диастолической фазе. Таким образом, отсутствовал свойственный данной артерии непрерывный характер потока.
В группе больных с
локализацией псевдокисты в проекции тела железы мы выявили достоверные
изменения средних величин (M±m) в чревном стволе у 7 (87,5%)
пациентов: снижение Ved до 23-25 см/с (24,0±0,3; p<0,001), повышение RI до 0,75-0,76 (0,75±0,003; p<0,001) при значениях D, S, Vps, которые не отличались от
контрольных. Изменения количественных показателей в общей печеночной и
селезеночной артериях наблюдали в 75% случаев (у 6 пациентов): снижение Ved в общей печеночной артерии до 12-13
см/с (13,5±0,47;
p<0,001), в селезеночной артерии до
14-15 см/с (15,3±0,56; p<0,001); повышение RI, соответственно, до 0,76 (0,75±0,003; p<0,001) и 0, 74 (0,71±0,008; p<0,001), также при нормальных
значениях D, S, Vps. Верхняя брыжеечная артерия до оперативного лечения визуализировалась у
3 пациентов, существенных изменений параметров кровотока при анализе допплеровской
кривой мы не выявили.
У 5 пациентов с
локализацией псевдокисты в проекции хвоста поджелудочной железы при
исследовании кровотока в селезеночной артерии отмечалось уменьшение D до 0,43-0,44 см (0,44±0,004; p<0,001) и S до 0,14-0,15 см2 (0,15±0,005; p<0,001), снижение Ved до14-15 см/c (17,3±1,5; p<0,05) и повышение RI до 0,75 (0,72±0,01; p<0,001) при относительно нормальных значениях
Vps (ниже
среднего значения, но в пределах нижней границы нормы). При анализе
допплеровской кривой чревного ствола, общей печеночной и верхней брыжеечной
артериях изменений выявлено не было.
Как и в случае сдавления
общей печеночной артерии псевдокистой, расположенной в проекции головки, мы
наблюдали аналогичные изменения качественных характеристик допплеровского
спектра в селезеночной артерии. Они проявлялись расщеплением систолического
компонента и отсутствием спектральной каймы.
Всем больным после
проведенного лечения было выполнено ультразвуковое исследование. На пятые сутки
после начала лечения у 12 (63,2%) пациентов мы не наблюдали остаточной полости,
у 7 (24,1%)- визуализировалась остаточная полость различных размеров. На
десятые сутки только у 1 больного мы наблюдали наличие остаточной полости
небольших размеров после наружного дренирования. Исследование гемодинамики
после проведенного лечения в вышеперечисленных артериальных сосудах допплеровскими
режимами и анализ допплеровских кривых не выявили достоверных отклонений в
сравнении с показателями контрольной группы для каждого конкретного сосуда.
ВЫВОДЫ
1. При проведении эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в B-режиме у пациентов с деструктивным панкреатитом определяется деформация контура сосудистой стенки, у больных с отечно-интерстициальной формой отмечается нечеткость контура сосудистой стенки и отсутствие ее деформации.
2. У больных с отечной формой острого панкреатита при проведении импульсноволновой допплерографии отмечается достоверное повышение средних значений индекса резистентности в чревном стволе в 1-4 сутки, в общей печеночной и селезеночной артериях в 1-6 сутки с начала заболевания.
3. У больных панкреонекрозом при проведении импульсноволновой допплерографии отмечается достоверное повышение средних значений пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в 1-6 сутки заболевания, а также повышение средних показателей конечной диастолической скорости кровотока в общей печеночной и селезеночной артериях в 1-6 сутки болезни.
4. Достоверными количественными критериями экстравазальной компрессии сосуда постнекротической псевдокистой являются снижение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока и повышение индекса резистентности. При экстравазальной компрессии сосудов псевдокистой существенно изменяются качественные характеристики допплеровской кривой.
5. Выявление изменений допплерографических показателей у пациентов с деструктивным панкреатитом опережает выявление эхографических маркеров панкреонекроза при исследовании в B-режиме.
6. Импульсноволновая допплерография магистральных сосудов брюшного отдела аорты при сопоставлении с данными ультразвукового исследования в B-режиме способствует определению более точной локализации постнекротических псевдокист поджелудочной железы.
7. Прогностическим критерием развития панкреонекроза является выявление в 1-6 сутки заболевания при динамической импульсноволновой допплерографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты стабильного повышения средних показателей пиковой систолической скорости кровотока в 1,2-1,5 раза и индекса резистентности в 1,2 раза.
8. Импульсноволновая допплерография магистральных артериальных сосудов брюшной полости в комплексе с другими методами ультразвукового исследования повышает точность диагностики острого панкреатита.